
成功救治 超 高危III型剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠——蔡女士的5次“刀疤劫”
剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,指受精卵著床于子宮瘢痕處或瘢痕內(nèi)的特殊異位妊娠,可導(dǎo)致大出血、子宮破裂、器官損傷甚至子宮切除,嚴(yán)重威脅女性生殖健康及生命。蔡女士的救治歷程,是一場與高危剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)的生死較量。
蔡女士曾經(jīng)剖宮產(chǎn)3次,后來有過4次剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠史,幾乎1年1次。分別于2020年、2021年、2022年、2024年均為“疤痕妊娠”,很慶幸,都只是行清宮術(shù)就解決了。并未引起蔡女士的重視,雖然沒有生育需求,但仍然未避孕。上天似乎有意跟她開玩笑。2025年12月因月經(jīng)未來潮,自測尿妊娠試驗陽性。后出現(xiàn)少許陰道流血,于2025年12月17日就診當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院,彩超檢查提示宮腔下段瘢痕處孕囊,胚芽大小相當(dāng)于孕7周左右,孕囊與膀胱間未見明顯肌層回聲,考慮疤痕妊娠。建議住院治療?;颊叽稳站驮\我科門診,立即給予辦理住院,積極完善相關(guān)檢查后,診斷IIIb型瘢痕妊娠。
兇險至極的IIIb型危機:作為特殊異位妊娠,IIIb型CSP因瘢痕處肌層≤1mm、病灶直徑超5cm且伴動靜脈畸形,被稱為子宮上的“定時炸彈”,而蔡女士歷經(jīng)5次剖宮產(chǎn)的“刀疤”病史,讓子宮瘢痕組織糟脆不堪、血管結(jié)構(gòu)紊亂,救治難度與風(fēng)險更呈幾何級倍增。蔡女士有3次剖宮產(chǎn)史,此次胚胎著床于子宮舊瘢痕處,形成的病灶不僅突破瘢痕薄弱肌層、明顯凸向膀胱,還纏繞著異常豐富的血管網(wǎng),如同“藤蔓侵蝕墻體”。這種情況若延誤處理,隨時可能引發(fā)子宮破裂、腹腔大出血,甚至需切除子宮保命——IIIb型CSP術(shù)中出血量??蛇_2000ml以上,搶救窗口期極短。而5次“刀疤”相關(guān)的病史,讓她的子宮瘢痕組織更顯糟脆,血管結(jié)構(gòu)紊亂,進一步放大了出血與感染風(fēng)險。
術(shù)前于2025年12月19日充分溝通、制定精準(zhǔn)控血的“拆彈”核心術(shù)式及積極備血后送手術(shù)室行宮腔鏡腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療。術(shù)中見盆腔廣泛粘連,子宮與膀胱致密粘連,瘢痕處未顯現(xiàn)。經(jīng)過韓一栩主任沉著應(yīng)對、精細(xì)的手術(shù)操作及團隊的協(xié)助合作,最終在宮腔鏡腹腔鏡聯(lián)合下成功分離粘連、完整清除妊娠組織、修補瘢痕憩室,面對極高出血風(fēng)險,既往傳統(tǒng)子宮動脈栓塞術(shù)對患者卵巢功能有潛在的影響,韓一栩主任術(shù)中采用“哈巴狗鉗”腹腔鏡下髂內(nèi)動脈臨時性阻斷,同時結(jié)扎臨時結(jié)扎雙側(cè)卵巢固有韌帶及其周圍血供,為手術(shù)爭取了寶貴的“無血操作時間”。這一技術(shù)如同為高速奔流的子宮血管按下“暫停鍵”,有效控制了術(shù)中出血。手術(shù)很成功。最終實現(xiàn)術(shù)中出血量少、病灶清除徹底的理想效果。術(shù)后患者血hcg下降明顯,病人恢復(fù)快。
剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病機制不清。但是根據(jù)臨床的研究,多考慮是由于剖宮產(chǎn)的術(shù)后子宮切口愈合不良,疤痕過于寬大或者是在疤痕部位有微小裂孔,當(dāng)受精卵經(jīng)過疤痕處時就會被迫停在那里著床。CSP早孕期無特異性的臨床表現(xiàn),或僅有類似先兆流產(chǎn)的表現(xiàn),大多表現(xiàn)為:停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。流血可為:點滴狀或突發(fā)大量出血。瘢痕組織彈性差,無法支撐胚胎的正常生長,容易發(fā)生早期流產(chǎn),導(dǎo)致致命性大出血。 瘢痕處血管豐富但結(jié)構(gòu)異常,胚胎的絨毛像樹根一樣容易侵入這些血管,一旦破裂,出血會非常迅猛。胚胎在瘢痕的薄弱處生長,可能將瘢痕處撐得越來越薄,最終導(dǎo)致子宮破裂,引發(fā)腹腔內(nèi)大出血和劇烈腹痛,危及生命。診斷首選經(jīng)陰道超聲:敏感度高,需結(jié)合瘢痕處肌層厚度、孕囊位置及血流信號綜合判斷。我國《剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠實用臨床分型診治專家共識》分為Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅲa型、Ⅲb型(型別越往后風(fēng)險越高)。每個病例的臨床分型并不是一成不變的,若未得到及時治療或治療不當(dāng),其臨床分型可由Ⅰ型轉(zhuǎn)為Ⅱ型,甚至Ⅲ型。治療上應(yīng)早診斷、早終止、早清除。由于大多數(shù)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠預(yù)后兇險,所以一旦確診就必須立即住院治療,具體的治療方法會根據(jù)孕婦的情況來具體制定。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療方式多種多樣,包括手術(shù)治療、藥物治療、期待治療及多種方法的聯(lián)合應(yīng)用,其中手術(shù)治療還包括宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)陰手術(shù)、經(jīng)腹手術(shù)以及子宮動脈栓塞預(yù)處理后手術(shù)治療。
高危警示與預(yù)防建議:蔡女士的案例再次提醒:無明確生育計劃的一定要做好避孕。如果沒有明確的醫(yī)學(xué)指征,應(yīng)盡量選擇自然分娩,避免不必要的剖宮產(chǎn)。有剖宮產(chǎn)史的女性是CSP高發(fā)人群,尤其是多次剖宮產(chǎn)者風(fēng)險更高。預(yù)防“刀疤劫”需筑牢三道防線:剖宮產(chǎn)術(shù)后至少避孕1.5-2年,給子宮瘢痕充分愈合時間;再次妊娠后盡早做經(jīng)陰道超聲,確認(rèn)孕囊位置是否正常;出現(xiàn)停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血、腹痛等癥狀,切勿當(dāng)作普通流產(chǎn)對待,需立即排查瘢痕妊娠。早診斷、早干預(yù),是規(guī)避IIIb型CSP致命風(fēng)險的關(guān)鍵。